转发《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》的通知

广元市劳动局

广元市卫生局

广元市财政局

                   广元市物价局
转发《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》的通知
           

                   广劳险[2000]26号          

各县(区)劳动局、财政局、卫生局、物价局，市级各部门、市级各定点医院：
    现将四川省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、省物价局、中医管理局《关于印发〈四川省城镇职工基本．医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法>的通知》(川劳社发[2000]11号)转发给你们，并结合我市实际，作如下补充规定，请一并贯彻执行。
    一、参保人员在定点医疗机构治疗疾病发生的诊疗项目，属于基本医疗保险支付部份费用的，先由个人自付20％后，再按《广元市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第十五条规定支付。
    二、在《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》基础上，补充规定以下项目为基本医疗保险支付部份费用的诊疗项目。
    (一)应用医疗仪器进行的单项收费在100元及其以上的特殊检查、治疗项目；
    (二)手术、单项治疗费用在1000元及其以上的项目。
    三、住院床位费支付标准：
    (一)住院床位费按物价部门规定的3人以上普通病房床位价格支付。   
    (二)危重病员抢救期间住监护病床(工CU或CCU)的支付标准为ICU30元／日，CCU20元／旦日。
    (三)需要隔离的病员住隔离病房的床位费，按物价部门规定的2人间普通病”房床位费标准支付。
    四、建立支付部份费用项目的审批制度。
    施行基本医疗保险支付部份费用的诊疗项目之前，经治医师应填写《基本医疗保险支付部份费用的诊疗项目申报表》，经医院医疗保险办公室审核同意，报当地医疗保险经办机构批准后施行，未经批准， 擅自施行的，其费用基本医疗保险基金不予支付。紧急抢救时来不及报批的，应在3日内完善审批手续。 医疗保险经办机构可以委托定点医院审核管理部份诊疗项目，但应以协议的形式明确医院的责任。

四川省劳动和社会保障厅、财政厅、

卫生厅、物价局、中医药管理局

四川省城镇职工基本医疗保险

诊疗项目疗服务设施管理暂行办法
                   川劳社发[2000]11号    
    第一条 为贯彻《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，规范和加强基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施的管理，根据劳动和社会保障部、囱家计委、财政部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部[1999]22号)精神，制定本办法。
    第二条 确定基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围应遵循以下原则。
    (一)基本医疗保障水平要与社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，考虑现阶段各方面的承受能力。
    (二)基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围要与基本医疗保障水平相适应，既考虑基本医疗需求，又考虑不同层次的医疗消费差别。
    (三)基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目，必须具有临床必需、安全有效、价格适宜、治疗效果好等特点。基本医疗保险准予支付费用的医疗服务设施仅限于参保人员治疗需要的基本．生活服务设施。
    (四)基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施的确定，要以收定支，量入为出，科学合理，便于管理。
    第三条 基本医疗保险诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围由省劳动保障行政部门会同省财政部门组织制定、调整和公布，各统筹地区遵照执行。诊疗项目目录中基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目的个人负担比例和医疗服务设施的支付标准由统筹地区劳动保障行政部门会同同级财政部门组织制定、调整和公布、并报上级劳动保障行政部门备案。
    第四条 基本医疗保险诊疗项目主要是参保人在定点医疗机构门诊和住院治疗疾病的医疗劳务技术项目和采用医疗仪器设备与医用材料进行的诊断治疗项目。
    第五条 基本医疗保险诊疗项目目录采用排除法确定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床治疗必须，效果确定，但容易滥用和费用昂贵的诊疗项目。《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》见附件一。
    第六条 参保人员在定点医疗机构治疗疾病发生的诊疗项目，属于医疗保险不予支付费用的，基本医疗保险不予支付；属于基本医疗保险支付部分费用的，先由参保人员按规定的比例自付后，再按基本医疗保险规定支付；未例入《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》的诊疗项目，按基本医疗保险规定支付。
    第七条基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施。《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》见附件二。
    第八条物价部门规定已包含在住院费用或门(急》诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保病人单独收费。
    第九条定点医疗机构在安排病房或门(急)诊床位时，必须将所安排床位的价格如实告诉参保病人或其家属。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构须把参保病人安排在超标准病房时，应首先征得参保病人或其家属的同意。
    第十条参保病人可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门(急)诊床位，所住病房的实际床位费低于支付标准的，按实际床位费纳入基本医疗保险支付范围，   高于支付标准的，   在支付标准以内的费用，纳入基本医疗保险的支付范围，超出部分由参保病人自付。
    第十一条患者自付费用的生活服务设施项目，   由定点医疗机构直接与患者结算：   纳入基本医疗保险支付范围的生活服务设施费用，由统筹地区社会保险经办机构与定点医疗机构按规定的结算办法进行结算。
    第十二条统筹地区在确定基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目支付标准时，应结合区域卫生规划、医院级别和学科特点、医疗技术人员资格与专业优势、医疗技术设备配置与医用材料产地、临床适应症等情况，规定不同的支付比例并对其中某些项目规定必要的限制条件和制定相应的审批、考核办法，切实加强管理。
    第十三条各级社会保险经办机构应严格执行基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理规定，加强医疗费用审计审核，凡属基本医疗保险不予支付的费用,要坚决剔出不予支付。未列入当地区域卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合。格的大型医疗设备，不得纳入基本医疗保险支付范围。 对医院新开展的诊疗项目，未纳入物价政策管理和未经统筹地区劳动保障行政部门审核同意，不纳入基本医疗保险支付范围。
    第十四条随着国家经济水平的提高和医学技术的发展，基本医疗保险诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围作适时调整。各地应在组织实施基本医疗保险制定的实践中做好调查研究，技术论证，信息反馈等工作。
    新开展的高新技术项目在未经省劳动保障行政部门审查批准前，不纳入基本医疗保险支付范围。
    第十五条各级劳动保障行政部门在组织制定有关支付标准时要充分征求卫生、财政、物价部门的意见，并加强实施中的管理与监督。物价部门在组织制定有关基本医疗保险的医疗服务收费标准时，应充分征求劳动保障、财政、卫生部门的意见；各有关部门要密切配合，通力合作，协调解决基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理工作中出现的有关问题，确保基本医疗保险制度的正常运行。
  第十六条本办法从发布之日起执行。

《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》
附件1：
一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目
（一）服务项目类
1、挂号费、会诊费、导医服务费、门诊诊疗费、远程诊疗费等。
2、检查治疗加急费、点名(预约)医疗服务费、查房费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。
3、病历工本费、微机查询与管理费、各种帐单工本费
（二）、非疾病治疗项目类
1、各种美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤疮、祛斑色素沉着与脱发(含斑秃)、白发、脱痣、穿耳鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目。
2、各种整容、矫形(脊髓灰质炎后遗症除外)和生理缺陷治疗如割狐臭、补兔唇、正口吃、矫斜眼、   切多指（趾）、包皮环切、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。
3、糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。
4、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。
5、各种健康检查。
6、各种预防保健性的诊疗项目。
7．各种医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询、 饮食咨询、疾病咨询)、各种预测(包括中风预测、健康预测、疾病预测)、各种鉴定(司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定)、健康指导等项目。
  (三)、治疗设备及医用材料类
1、细胞刀、正电子发射段层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。
2、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、 胃托、 肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。  
3、各种家用检查检测仪(器)、   治疗认(器)、理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械。
4、采用不符合国家或省有关医疗仪器、设备—和医用材料管理监督规定的医疗仪器、设备和医用，材料进行的诊辽项目。
5、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
(四)治疗项目类
1、各种器官或组织移植的器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。
2、除肾脏、心脏瓣膜瓣、角膜、反肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。
3、前列腺增生微波(射频)治疗、氦氖激光血管内照射(血疗)、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床、止痛泵)、   内镜逆行阑尾造影木等诊疗项目。
4、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。
5、气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法(精神病人除外)、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。
6、各种不育(孕)症、性功能障碍和超计划生育的诊疗项目。

7、各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。(广元增加)
(五)其他
1、因打架、斗殴、酗酒、   自伤、   自残、   自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。
2、出国和赴港、澳、地区开会、进修、讲学、考察、洽淡、探亲、旅行期间在境外发生的诊疗项目。
3、住院病人应当出院而拒不出院者，经医疗技术鉴定小组鉴定，确认住院治疗终结成立，从鉴定确认的第二天起所发生的诊疗项目及一切费用，挂名住院和不符合入院标准的参保病人所发生的诊疗项目及其一切费用。
4、健康疗养和未经批准的康复疗养的医疗费。
5、未纳入物价政策管理的诊疗项目。
6、省劳动保障部门规定的其它基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目。
二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目
(一)诊疗设备及医用材料类
1、应用r—刀、   x—刀、   x—射线计算机体层摄影装置(CT)、心脏及血管造影x线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗仪器进行检查治疗项目。
2、体外震波碎石与高压氧治疗项目。
3、各种监床监测(术中、术后监测除外)。
4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
(二)治疗项目类
1、血液透析、腹膜透析治疗项目。
2、进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术项目。
3、心脏起搏器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目。
4、心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。
5、冠状动脉造影、腹腔镜与胸腔镜手术、心脏激光打孔术、肿瘤生物治辽中T淋巴细胞回输法、前列腺电切术、肿瘤热疗法等诊疗项目。
6、各种微波、频谱、远红外线、光量子(液疗)等辅助治疗项目。
7、其他：应用医疗仪器进行的单项收费在100元及其以上的特殊检查、治疗项目。（广元增加）

8、手术台、单项治疗费用在1000元以上的项目。（广元增加）

（三）《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》乙类药物。

《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》

附件2
一、基本医疗保险医疗服务设施项目范围
(一)支付范围
1、普通病房床位
2、门(急)诊留观床位
3、隔离病房床位
4、危重抢救病房床位(CCU、ICU)
(二)支付标准
1、普通病房床位按物价政策规定的3人及以上普通病房床位价格支付。专科和等级医院可按价格政策规定的上浮比例支付。
2、门(急)诊留观床位按物价政策规定的价格支付。但最高价格不超过普通病房床位费的支付标准。
3、需要隔离和危重抢救病房床位费的支付标准适当放宽，并由各统筹地区根据实际确定。
二、基本医疗保险不予支付费用的医疗服务设施项目范围
1、就(转)诊交通费、急救车费等。
2、空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、 电冰箱费、婴儿保温箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费
3、陪护费、陪床费、护工费、洗理费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费等。
4、门诊煎药费、中药加工费
5、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。
6、膳食费。
7、鲜花与插花费。
8、卫生餐具、脸盆、   口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。
9、肥皂水、消洗灵、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。
10、其他生活服务费用

三、其他（广元增加）

1、出院后市内超过二个月，市外超过三个月未到市医保中心办理报销手续的不予以报销。

2、其他基本医疗保险规定不予报销项目的费用。