关于调整城镇医疗保险有关政策的通知

广元市劳动和社会保障局

广　元　市　财　政　局

关于调整城镇医疗保险有关政策的通知

广劳社医〔2011〕13号          2011年4月1日

各县区劳动和社会保障局、财政局，各参保单位：

为进一步减轻参保人员医疗费用负担，提高医疗保险保障水平，经请示市人民政府领导同意，决定对我市现行城镇基本医疗保险有关待遇政策调整如下：

一、基本医疗保险

（一）城镇职工基本医疗保险

1、起付标准在按均次住院费用、日均费用、二次住院率等综合性因素确定的情况下结构性下调10%左右。按级别确定起付标准为：乡镇卫生院和政府举办的社区卫生服务中心100元，其他一级及以下医院200元，二级医院400元，三级医院600元；经批准转市外就医的起付标准为800元；因探亲、旅游等期间突发疾病住外地定点医院，其起付标准为1000元。起付线标准不受在职、退休、年内住院次数等因素的影响。

2、属于医疗保险基金部分支付的诊疗项目和乙类药品个人先自付的比例由15%下调至10%。

3、参加城镇职工基本医疗保险的在职、退休人员住院报销比例统一调整为：乡镇卫生院95%，社区卫生服务中心和一级医院88%，二级医院86%，三级医院84%；经批准转市外就医的报销比例为80%；因探亲、旅游等期间突发疾病住外地定点医院，其报销比例为75%。

4、一个自然年度内，每人每年统筹基金累计最高支付限额为上年度全市职工平均工资的7倍。

5、调整特殊疾病门诊治疗政策，减轻大病、慢性病参保人员门诊治疗因个人账户资金不足的负担。

（1）病种调整。特殊疾病门诊治疗第一类疾病病种调整为19种，即：糖尿病(有严重合并症者)；高血压病(II、III期伴有心、脑、肾器质性损害者)；再生障碍性贫血；甲亢病；脑梗塞伴肢瘫恢复期；精神病(稳定期)；肝硬化；慢性病毒性肝炎；肺心病(心功三级以上)；帕金森氏病；风心病(心功三级以上)；结核病；类风湿关节炎；消化性溃疡；冠心病；甲减；系统性硬化症；原发性慢性肾病；特发性肺纤维化。

特殊疾病门诊治疗第二类疾病病种调整为8种，即：恶性肿瘤；慢性白血病；系统性红斑狼疮；慢性肾功能衰竭透析治疗；肾移植术后抗免疫排斥药物治疗；冠心病支架植入术后续治疗；肝移植术后抗免疫排斥药物治疗；骨髓增生异常综合症。

单建统筹单位职工（含退休人员）和灵活就业人员（含只参加住院医疗保险人员）可以申报第一、第二类特殊疾病门诊治疗，按规定享受相应的待遇。申报特殊疾病门诊治疗须提供有关证明材料。

（2）费用结算。特殊疾病门诊治疗第一类疾病病种的费用结算，从批准之日起，按每人每月100元的标准划拨到本人的个人账户卡上自行使用，不再到经办机构报销。以后年度的划拨标准按每人每月100元的标准冲减上年末个人账户余额（含划拨的第一类特殊疾病门诊费用）后的正数值划拨。

特殊疾病门诊治疗第二类疾病病种的费用结算，按城镇职工医保病员在二级医院住院报销标准执行，一个自然年度内负担一个起付线费用。

（二）城镇居民基本医疗保险

1、起付标准：乡镇卫生院和政府举办的社区卫生服务中心100元，其他一级及以下医院200元，二级医院400元，三级医院600元；经批准转市外就医的起付标准为800元，因探亲、旅游期间突发疾病住外地定点医院，其起付标准为1000元。起付线标准不受住院次数等因素的影响。

2、参保居民住院报销比例调整为：乡镇卫生院85%，政府举办的社区卫生服务中心和一级医院80%，二级医院70%，三级医院65%；经批准转市外就医的报销比例为55%；因探亲、旅游期间突发疾病住外地定点医院，其报销比例为50%。

3、一个自然年度内，每人每年统筹基金累计最高支付限额调整为上年全市居民人均可支配收入的7倍。

4、参保居民可以申报城镇职工基本医疗保险规定的特殊疾病门诊治疗的第一、第二类病种。经申报同意的第一类特殊疾病门诊治疗的费用按60%报销，一个自然年度内统筹基金支付每人不得超过600元；第二类病种按居民医保病员在二级医院住院报销标准执行，一个自然年度内负担一个起付线费用。

（三）在完善城镇居民门诊统筹制度的同时建立城镇职工门诊统筹制度

1、从发文之日起，对新参加城镇职工基本医疗保险的用人单位人员，不再建立医疗保险个人账户，其门诊医疗按城镇居民门诊统筹办法解决，基本医疗保险费用按城镇职工现行“单建统筹”办法规定的标准缴纳，不设缴费年限。同时，将享受门诊统筹待遇的范围扩大到单位过去已按“单建统筹”办法参加城镇职工基本医疗保险和灵活就业只参加住院医疗保险的人员。对已按“统帐结合”办法参加城镇职工基本医疗保险的人员，实行过渡办法，在过渡期内，由用人单位（灵活就业人员）在 “统帐结合”和“单建统筹”办法中选择参保。

2、筹资标准，18岁以下(含18岁以上学生)每人每年调整为15元，18岁以上人员每人每年调整为40元。

3、待遇标准，参保人员单次发生符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费用报销50%，一个自然年度内报销限额为200元。

（四）城乡居民医疗保险

启动了城乡居民医疗保险制度的县区，其城乡居民医疗保险政策可按照基金“收支平衡”原则，参照本通知制定调整政策。

二、补充医疗保险

（一）资金筹集

2011年1月起，属于参加城镇职工基本医疗保险的退休人员和参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民，其单位和个人均不再缴纳补充医疗保险费，其费用来源：一是参加城镇职工基本医疗保险的在职人员按现行规定缴纳的补充医疗保险费；二是按上年筹集的基本医疗保险住院统筹基金总额中按3%-5%的比例，从基金结余中提取，具体比例依据补充医疗保险“收支平衡、略有结余”的原则确定。

（二）待遇标准

1、参加城镇职工基本医疗保险人员补充医疗保险享受标准按现行政策规定执行，其中，每一参保人员一个自然年度累计赔付限额提高到20万元。

2、参加城镇居民基本医疗保险人员的补充保险待遇按如下办法执行：

（1）一个自然年度内，符合报销政策个人负担的医疗费累计超过按城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额对应医疗费用以上的部分，由补充医疗保险资金在40%-60%的范围内补助；经医疗保险经办机构批准转市外、省内定点医院符合报销范围医疗费用的补助比例，在上述基础上降低5个百分点；因探亲、旅游期间突发疾病住外地定点医院，其补助比例再降低5个百分点。

（2）一个自然年度内，每一个参加补充医疗保险人员的补充医疗保险累计赔付额以20万元为限。

三、大病医疗救助

（一）资金筹集

1、市、县区财政部门按上年度应付各单位在职职工上年工资总额与基本养老金之和的2%预算资金；

2、在上年筹集城镇基本医疗保险住院统筹基金3%以内从基金结余中提取资金；

市、县区财政将预算的医疗救助资金应及时拨付到市、县区医疗保险经办机构城乡医疗救助资金专户。

（二）救助范围

参加我市城镇基本（补充）医疗保险，患重、特大疾病，个人负担金额较高的人员。

（三）救助办法

1、在定点医疗机构住院，按城镇基本（补充）医疗保险规定报销、民政部门医疗救助及扣除个人自费费用后，其自付部分在上年度市平均工资10%以上、30%以内的部分按50%给予救助，对特别困难对象的救助条件适当放宽。自付部分超过上年度市平均工资30%以上的部分按80%给予救助。救助对象一年内可一次或多次享受，但累计救助总额不超过3万元。

2、对特困人员大病医疗救助超过3万元的，依据当年医疗救助资金结余情况和被救助对象困难程度等因素确定。

3、公务员和参照公务员管理事业单位人员纳入本次大病医疗救助范围，原公务员医疗补助政策停止执行。

本通知自发文之日起实施。

2011年4月1日