关于调整和完善城镇医疗保险相关政策的通知

（广人社发〔2012〕28号）

广元市人力资源和社会保障局

广   元   市   财   政   局

关于调整和完善城镇医疗保险相关政策的通知

各县区人力资源和社会保障局、财政局，各参保单位：

为解决我市现行城镇医疗保险政策中凸现的一些问题，适应医药卫生体制改革的需要，现就城镇医疗保险政策调整和完善的有关问题通知如下，请遵照执行。

一、关于调整退休人员超比例费率和单位无在职人员时参加医疗保险的问题

（一）按“统帐结合”办法参加职工基本医疗保险的用人单位，2004年底前退休人数超过本单位参保总人数50%的，退休人员基本养老金纳入缴费基数的征收比例，由最高9.5%调整为最高不超过7%。

（二）单位无在职人员时,应按原广元市劳动和社会保障局、广元市财政局《关于统一基本医疗保险政策规定的通知》（广劳社〔2009〕7号）相关规定执行。不按此文件相关规定标准一次性为退休人员清偿基本医疗保险费，但仍要求按“统帐结合”办法参加职工基本医疗保险的，由单位退休人员共同提出申请，按照上年度基本养老金总额为基数缴纳基本医疗保险费，费率按9.5%执行；要求按“单建统筹”办法参加住院医疗保险的，由单位退休人员共同提出申请，统一按照“单建统筹”办法规定的费率计缴基本医疗保险费；既不按“统帐结合”、也不按“单建统筹”办法参保的，可参加城镇居民基本医疗保险，享受政府规定的补助。

二、关于参加职工医疗保险人员退休时不足规定缴费年限的补费基数问题

从2013年1月1日起，参加职工基本医疗保险的人员退休时，不足规定最低缴费年限补费的基数为上上年度全市职工平均工资。

三、关于避免城镇医疗保险重复参保问题

城乡居民不能重复参加基本医疗保险和重复享受医疗保险待遇。个人参保缴费后又到用人单位就业的，基本医疗保险关系由用人单位按规定接续，到新用人单位后个人已提前缴纳的部分，由新用人单位报销应由单位缴纳的部分。属两个或两个以上单位重复缴费的，对因重复缴费形成的个人帐户部分给予合并，单位缴费部分不予退还，缴费年限不予叠加。

四、关于流动就业人员职工医疗保险关系转移问题

流动就业人员转移前的职工基本医疗保险参保时间连续计算。市外转移到我市的人员在退休时，在我市参加职工基本医疗保险的累计缴费年限不能低于10周年，市内外合计缴费年限不低于我市规定的最低缴费年限。低于规定缴费年限的按我市规定办法补足。

五、关于参保人员重特大疾病医疗费用救助问题

把参保人员患尿毒症、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、系统性红斑狼疮、急性心肌梗塞（冠脉支架术后）、脑梗死伴肢体瘫痪、血友病、再生障碍性贫血，肝肾移植术后抗排异治疗、骨髓增生异常综合症、慢性白血病和恶性肿瘤等重大疾病纳入大病保障范围。上述疾病发生符合政策内的医疗费用支付（含补充医疗保险和医疗救助）比例，参加职工基本医疗保险的人员未达到90%和参加城镇居民基本医疗保险的人员未达到80%的，经本人申请，由基金补足。

六、关于城镇居民基本医疗保险政策调整问题

（一）城镇居民门诊统筹筹资标准和结算办法调整为：18岁以下人员(含18岁以上学生)每人每年20元，18岁以上人员每人每年50元。在我市金保信息系统全面正常运行后，参保人员接受选择定点医疗机构的门诊医疗保险服务的费用，医疗保险经办机构在门诊统筹人头控制总额内，按实际发生额结算，超过人头总额部分由定点医疗机构承担，参保人员个人按政策规定应享受的门诊医疗保险待遇不受影响。

（二）住院医疗费用统筹基金支付比例调整为：乡镇卫生院、政府举办的社区卫生服务中心和一级医院85%，二级医院75%，三级医院70%；经批准转市外就医的统筹基金支付比例为60%；因探亲、旅游期间突发疾病住外地定点医院，其统筹基金支付比例为55%。

（三）以学校为单位参保的学生按自然年度缴费，每年9月缴纳下一年度医疗保险费用，医疗保险待遇享受时间为新入学年度的9月1日起至毕业年度的12月31日止。

（四）苍溪县城乡居民基本医疗保险待遇支付政策由当地确定。

七、关于完善职工医疗保险门诊统筹管理办法的问题

职工医疗保险门诊统筹按照城镇居民医疗保险门诊统筹管理办法进行管理。

（一）符合享受职工医疗保险门诊统筹条件的参保人员，按就近原则选择一家一级以下（含一级）定点医疗机构，二级以上定点医疗机构本着自愿原则确定是否愿意承担门诊统筹服务工作，不愿意承担下年度门诊统筹服务工作的，需在当年7月底以前向所在地医疗保险经办机构提出书面说明，否则视为自愿承担门诊统筹服务工作。参保人员在选定的定点医疗机构按规定享受门诊医疗待遇，不选定视为放弃享受门诊医疗保险待遇的权利。

（二）职工医疗保险参保人员选定的门诊统筹定点医疗机构，应当按规定为其提供门诊医疗服务和按规定标准承担门诊医疗费用，否则，视为放弃城镇基本医疗保险定点资格。

（三）职工门诊医疗费用筹资标准和待遇享受标准，按城镇居民门诊统筹筹资和待遇享受标准执行。

（四）新参加工作到按“统账结合”办法参加职工基本医疗保险和原属于按“单建统筹”办法参保转到按“统账结合”办法参加职工基本医疗保险单位的人员，随转入单位参保人员一同按规定划入个人账户资金，同时取消门诊统筹待遇。到退休时，对原参加企业职工大病统筹和原按“单建统筹”办法参加职工基本医疗保险的时间，分别按0.3和0.6的系数折算为按“统账结合”办法参加职工基本医疗保险的缴费年限。折算后不足规定缴费年限的按我市规定办法补足。

（五）原按“统账结合”办法参加职工基本医疗保险的人员转到按“单建统筹”办法参保的单位后，不再划入医疗保险个人账户资金，其原职工基本医疗保险个人账户余额予以保留，直至消费完毕，同时按我市职工基本医疗保险门诊统筹的规定享受门诊医疗待遇。这类人员到退休时，若选择 “统账结合”办法参加职工基本医疗保险，则需本人提出书面申请，把按“单建统筹”办法参加职工基本医疗保险的时间折算为按“统账结合”办法参加职工基本医疗保险的缴费年限，补足规定缴费年限的费用后，按“统账结合”办法享受职工基本医疗保险待遇，同时终止医疗保险门诊统筹待遇。

（六）按“单建统筹”办法参加职工基本医疗保险的异地居住人员，门诊统筹待遇按城镇居民门诊统筹18岁以上人员筹资额的2倍包干使用。

八、关于规范特殊疾病门诊费用和离休人员医疗费用的报销、结算问题

（一）从2013年1月1日起，将我市一类特殊疾病门诊医疗费用结算方式调整为：凡申报批准纳入我市职工医疗保险特殊疾病门诊一类管理的本地参保人员，在其个人账户资金使用完毕后，符合报销范围的门诊医疗费用，由统筹基金支付70%，个人负担30%，并由参保人员与医疗保险协议服务单位直接结算，一个自然年度统筹基金支付金额以1500元为限。凡申报批准纳入我市特殊疾病门诊一类管理并办理了备案登记的异地参保人员，按每人每月100元的标准划入本人基本养老金账户上自主控制使用。

（二）从2012年12月1日起，本地就诊的二类特殊疾病门诊、离休人员医疗费用报销发票，一律使用机打发票或税务定额发票，不再受理手工发票报销。二级以上（含二级）定点医院因停电原因造成必须开具手工发票的，须附有定点医院医保和行政办公室出具的证明材料。市、县区医疗保险经办机构应积极探索二类特殊疾病门诊患者和离休人员等特殊人群的医疗费用结算、控制等管理办法。

（三）城镇居民医疗保险特殊疾病门诊医疗费用，在我市城镇居民医疗保险信息系统未全面上线运行前，仍按原办法结算。

九、关于参保人员新生儿医疗费及生育医疗费的报销问题

将参加城镇医疗保险的妇女符合计划生育政策的新生儿，在出生之日起60日以内且当次生育住院出院之前、符合城镇医疗保险报销范围的医疗费用纳入报销范围，随其母亲名义和参保险种的规定报销。

（一）机关事业（不含企业化管理的事业单位）单位女职工和女性自由职业者参加了职工医疗保险的，其新生儿医疗费用可直接计入当次母亲住院医疗费中，按职工医疗保险支付比例报销，出院时与定点医院直接结算，不受单病种付费限额的限制，分别从职工基本医疗保险基金和补充医疗保险费中列支。

（二）属于我市生育保险范围女职工参加了生育保险的，其新生儿医疗费用直接计入当次母亲住院医疗费中，出院时，全额（垫付）结算母子医疗费用，由参保单位持相关证明材料到生育保险经办机构按职工基本、补充医疗保险支付比例支付，不受单病种付费限额的限制，从生育保险基金中列支。

（三）新生儿母亲参加了城镇居民医疗保险的，其新生儿医疗费用直接计入当次母亲住院医疗费中，按其母亲参加的城镇居民医疗保险支付比例支付，出院时与定点医院直接结算，不受单病种付费限额的限制，分别从城镇居民基本医疗保险基金和补充医疗保险费中列支。

新生儿出生后60日内应当参加城镇居民医疗保险，不设等待期。当次生育住院出院之后，在60日内再次住院，且出生后60日内参加了城镇居民医疗保险的，按城镇居民医疗保险政策规定报销。新生儿出生60日以后参加城镇居民医疗保险的，在参保缴费满12个月以后发生的医疗费用方可按规定报销。

十、关于完善补充医疗保险政策的问题

（一）根据国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》（国办发〔2012〕20号）和四川省人民政府办公厅《关于印发四川省深化医药卫生体制改革2012年度主要工作安排的通知》（川办发〔2012〕26号）关于“探索建立重特大疾病保障办法，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平，切实解决重特大疾病患者因病致贫的问题”的安排，将参加职工基本医疗保险退休人员补充医疗保险费的来源渠道调整为：按当年各类参保缴费人员基本医疗保险缴费基数的0.3%，从当年基本医疗保险统筹基金收入中划拨；将参加城镇居民基本医疗保险人员补充医疗保险费的来源渠道调整为：按上年城镇居民基本医疗保险费筹集总额3%-5%的比例，在城镇居民基本医疗保险基金中划拨，具体划拨比例依据城镇居民补充医疗保险“收支平衡、略有结余”的原则确定。原广元市劳动和社会保障局、广元市财政局《关于调整城镇医疗保险有关政策的通知》（广劳社医〔2011〕13号）第二条一款关于职工医疗保险退休人员和城镇居民补充医疗保险费来源渠道的规定停止执行。

（二）参加职工基本医疗保险的企业关闭破产或注销时，除一次性清偿职工基本医疗保险费用外，还应按每人每年120元的标准为移交的退休人员一次性缴纳10年的补充医疗保险费。

（三）职工补充医疗保险的起付标准和最高赔付限额不变，其赔付比例作相应调整：按A方案参保符合赔付范围的费用及按B方案参保超基本医疗保险最高支付限额、符合赔付范围对应医疗费用以上的部分，乡镇（中心）卫生院、社区卫生中心和一级及以下医院赔付65%，二级医院赔付60%，三级医院55%。

十一、关于参保人员骗取医保待遇的处理问题

根据《社会保险法》等相关规定，凡查实参保人员提供医疗费用虚假证明材料或以其他手段骗取医疗保险待遇的，除骗取的医疗保险待遇不予支付外，已经支付的予以追回，同时处骗取金额二倍至五倍的罚款。参保人员有单位的要通报到单位，无单位的通报到所在社区；情节严重的移交司法机关处理。

十二、凡与本通知相关规定不一致的，以本通知为准。本通知除有特定时间要求外，自2012年I2月1日起执行。

广元市人力资源和社会保障部局    广元市财政局

2012年11月22日