关于加强和调整城镇职工医疗保险特殊疾病门诊结算管理有关问题的通知

广医保〔2012〕45号

广元市医疗保险管理局

关于加强和调整城镇职工医疗保险特殊疾病门诊结算管理有关问题的通知

各县区医疗保险管理局，各参保单位（人员），定点服务机构：

2012年4月，我市社会保障信息系统（“金保工程”）陆续上线运行，为方便医疗保险特殊疾病门诊就诊人员结算提供了有力的技术支撑。根据《关于调整和完善城镇医疗保险相关政策的通知》（广人社发〔2012〕28号）文件精神，现就我市特殊疾病门诊结算有关问题通知如下，请遵照执行。

一、第一类特殊疾病门诊结算办法

（一）从2013年1月1日起，凡经申请同意办理了我市一类特殊疾病门诊的本地参保人员，在其个人账户资金使用完毕后，符合报销范围的门诊医疗费用，实行与定点服务单位直接结算（服务单位名单见附件）按70%标准直接刷卡结算，个人负担30%，一个自然年度报销额以1500元为限，超限额部分由参保人员自己承担。

（二）凡申报批准纳入我市特殊疾病门诊一类管理并办理了备案登记的异地参保人员，仍按每人每月100元的标准划入本人基本养老金账户（或社会保障卡备案有效账户）上自主控制使用。

二、第二类特殊疾病门诊结算办法

凡申报批准纳入我市特殊疾病门诊二类管理并办理了备案登记的异地参保人员，仍按现行办法手工结算，且本地就诊的医疗费用，只受理机打发票或税务定额发票，不再受理手工发票。二级以上（含二级）定点医院因停电原因造成必须开具手工发票的，须附有定点医院医保和行政办公室出具的证明材料。

三、特殊疾病门诊联网结算流程

参保人员→医疗保险经办机构申请特殊疾病门诊治疗→定点服务单位就诊购药并结算→定点服务单位按属地化原则与所属医疗保险经办机构结算→市县区医疗保险经办机构间定期清算。

四、几项说明

（一）加强特殊疾病门诊结算管理，是在我市实行市级统筹、“金保工程”上线后进一步规范基金管理的客观要求，是方便参保人员就医购药、全市范围内“一卡通”的具体体现，是为解决参保人员门诊个人账户不够使用而办理的一件大好事，各县区医疗保险管理局要高度重视，正确宣传，努力把好事办好。

（二）既往采取的临时性按月划入到个人账户的办法停止执行（办理了异地居住备案登记的除外）。

（三）申报时间仍按现行办法执行。即第一类特殊疾病门诊于每年的7-9月份申报下年度治疗，第二类特殊疾病门诊根据病情适时申报。

（四）县区医疗保险经办机构要加强特殊疾病门诊管理，严把“入门”关，既要保证特殊疾病门诊人员的基本需求，又要防止泛福利化倾向。

广元市医疗保险管理局

2012年12月21日