给你一颗肺结节“定海神针”

自低剂量螺旋CT扫描普及以来，越来越多的人“被发现”肺上长了结节。许多人为此茶饭不思、寝食难安。其实，肺结节不仅困扰着患者和家属，同时也是临床医生，尤其是呼吸科医生和胸外科医生需要面对的问题。我们需要思考：什么样的结节恶变可能性大？多久复查一次CT？什么时候需要活检，甚至消融、手术切除？

一、什么是肺结节？

肺结节的影像学定义是被肺实质完全包围、圆形或类圆形、界限清楚或模糊且直径≤30 mm的密度增高影。根据肺结节的形态分为实性或亚实性，亚实性结节可进一步分为纯磨玻璃结节（无实性成分）和部分实性结节（含有磨玻璃成分和实性成分）（见下图）。

二、肺结节的病因
   肺结节就意味着肺癌？显然不是。柳叶刀发表的一项研究结果显示，肺癌仅占偶发性肺结节病因的1%。

下表列举了肺结节的常见病因

三、肺结节的评估：

由于肺癌在恶性肿瘤中死亡率高，很多肺癌患者诊断时已经是晚期，因此，对于肺结节患者需要评估其有无恶性风险，肺结节的初始评估应利用临床、影像学特征以及定量模型来确定恶性概率。根据恶性概率再决定进一步的处理方式，包括CT监测、组织活检、消融或手术治疗。

1、肺结节的大小：多项研究表明，结节大小是恶性肿瘤的独立危险因素，结节越大，恶性肿瘤的风险越高。传统用于评估结节大小的指标是直径，一般通过影像学测定结节的长径和短径，以两者平均值的取整毫米数作为直径。

此外，肺结节大小的变化也是预测恶性肿瘤的重要指标，评估体积倍增时间（volume doubling time，VDT）有助于预测肺结节的恶性概率。
     2、 定量预测模型
     常用的定量模型包括Brock模型^[5]和Herder模型^[6]。
    Brock模型的变量包括临床和影像两部分特征，临床特征：年龄、性别、肺癌家族史、慢阻肺；影像特征：大小、结节是否位于肺上叶、结节类型、结节数量及有无毛刺征。不同于其他模型，Bcrock模型将结节衰减情况（实性、磨玻璃、部分实性）作为能影响恶性风险的变量。腺癌更可能表现为亚实性和部分实性结节，因此Brock模型中的腺癌比例较高，与其他模型相比有独特优势。Herder模型的变量同样包括临床和影像两部分特征，临床特征包括年龄、当前或既往有无吸烟史、有无胸外恶性肿瘤病史，影像特征包括结节大小、结节是否位于肺上叶、有无毛刺征以及PET-CT结果（无代谢活性、低代谢活性、中等代谢活性和高代谢活性）。由于Herder模型纳入了PET-CT结果，后者能够通过标准摄取值（SUV）来衡量良恶性病变，因此用于进一步评估恶性风险较高人群的恶性肿瘤风险。
■ 实性结节的评估流程
       BTS指南根据结节的形态（实性或亚实性结节），分别给出了相应的评估和处理建议，评估指标包括结节形态、结节大小以及定量模型等。
       1、有明确良性特征（如错构瘤、肺内淋巴结结节）或微小结节（直径＜5 mm或体积＜80 mm³）的实性结节患者，一般无需CT监测或进一步处理。

2、对于结节较大（直径＞8 mm或体积＞300 mm³）的实性结节患者，需要通过Brock模型评估恶性风险。当恶性风险较高（＞10%）时，再利用Herder模型进行进一步恶性风险评估，以决定后续处理方式。

3、当结节大小介于两者之间（直径5-8 mm或体积80-300 mm³）时，则需要通过CT监测评估结节的恶性风险。具体流程见下图。

直径≥6 mm或体积≥80 mm³的实性结节患者，需要在基线评估3个月后复查CT，如体积倍增时间（VDT）＜400天或发现结节增长的明确证据，则需要采取进一步措施明确结节性质。

对于直径5-6mm的实性结节患者，一般在基线评估1年后复查CT，根据结节大小变化或VDT决定后续处理方式。
    结节体积稳定的患者无需后续处理，而结节直径稳定的患者需要在基线评估2年后复查CT，如结节大小稳定可停止CT监测。具体流程见下图。

■ 亚实性结节的评估流程
   直径＜5 mm或4年间大小稳定的亚实性结节患者无需后续处理，相反则需要每3个月复查胸部CT评估结节变化。
   如结节大小稳定，需要进一步利用Brock模型评估结节的恶性风险，并且根据结节形态变化以及患者意愿决定后续处理方法。
   如结节增长或形态发生变化（如新出现实性成分），则考虑外科手术切除或非手术治疗。具体流程见下图。

四、恶性或高危肺结节的治疗
1、外科手术：手术切除、外科胸腔镜；
2、消融治疗：微波消融、射频消融、冷冻消融、激光消融；
3、放疗：外放疗、I125粒子精准放疗。

局部消融VS外科手术切除：

· OS、DFS、LCSS无差异；

· 局部复发与远处转移无差异；

· 并发症发生率更低；

· 住院时间更短和医疗成本更低；

· 复发依然可以通过消融再次控制；

· 更适合不能手术及放疗（SBRT）的患者。

   大多数非医务人士可能看到这几个流程图图表立马就懵了，不知道怎么办？其实很简单，评估神马的交给医生就行了

旺苍县人民医院呼吸与危重症医学科有着专业的诊疗团队，有与胸外科、肿瘤科等兄弟科室密切合作的强大的多学科诊疗（MDT）团队，这里的医生会立马给您做一个全面的评估，帮您解决肺结节难题！（呼吸与危重症医学科 杨滋宇）

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