关于印发广元市分级诊疗及双向转诊工作实施方案的通知

广卫发〔2014〕167号

广元市卫生局

广元市委宣传部

广元市发展和改革委员会

广元市人社局

广元市财政局

广元市中医药管理局

关于印发广元市分级诊疗及双向转诊工作实施方案的通知

各县区卫生局、宣传部、发展改革局、人社局、财政局，市直医疗卫生单位，局注册医疗机构：

根据《省卫计委 省委宣传部 省发改委等6个部门关于建立完善分级诊疗制度的意见》（川卫办发[2014]257号）要求，结合我市实际，现制定印发《广元市分级诊疗及双向转诊工作实施方案》，请遵照执行。各县区、各单位在开展分级诊疗及双向转诊工作中，要认真总结、及时推广好的经验和做法，同时要将工作进展情况、相关信息以及存在的问题、建议等及时上报市级主管部门。

附件：1、广元市分级诊疗及双向转诊工作实施方案；

2、双向转诊协议书（参考样本）；

3、广元市医疗机构双向转诊单；

4、广元市医疗机构双向转诊信息统计表；

5、广元市医疗机构双向转诊信息汇总表。

广元市卫生局     中共广元市委宣传部     广元市发展和改革委员会

广元市人社局      广元市财政局     广元市中医药管理局

2014年10月28日

附件1：

广元市分级诊疗及双向转诊工作实施方案

为加强基层首诊、双向转诊、分级诊疗工作，形成上下联动、资源共享、疾病诊治连续化管理机制，最终实现小病在基层、大病进医院、康复回社区（乡镇）的就医格局，达到医疗资源合理利用、医保基金安全运用、政府投入最大效用的目的，根据《省卫生计生委 省委宣传部 省发展改革委等6个部门关于建立完善分级诊疗制度的意见》（川卫办发〔2014〕257号）、《省卫计委关于实施基层首诊工作的指导意见》（川卫办发〔2014〕300号）、《省卫计委 省财政厅关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知》（川卫办发〔2014〕296号）、《省卫计委关于开展分级诊疗考核评价工作的通知》（川卫办发〔2014〕289号）等文件，制定本实施方案。

一、总体思路

    坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，把基本医疗卫生作为公共产品向全民提供，更加注重改革的系统性、整体性和协同性，综合运用医疗、医保、价格、宣传等手段，完善上下联动、对口支援、增强能力、签约服务、政策引导等机制，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度，形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医格局。

二、实施范围及工作目标

（一）实施范围

全市所有医疗机构。重点是一级及以上的综合医院、中医医院、专科医院、妇幼保健院；乡镇（含中心）卫生院、社区卫生服务中心。

基层医疗机构是指：乡镇（含中心）卫生院、村卫生室，县区级公立综合医院、中医医院、保健院，社区卫生服务机构，城市一级和二级公立医院，专科医院，二级及以下（含二级）民营医疗机构。

基层首诊系指我市参加城镇职工、居民基本医疗保险、城乡居民医保和新农合的居民就医时，原则上应首先到基层医疗机构就医，再根据病情救治需要、基层救治能力、当地医疗条件、个人就医愿望等因素由医患双方综合决定是否到定点医疗机构救治。急危重症患者可以按照就近、就急、就病情的原则选择首诊医疗机构。对于需要特殊陪护才能就医的特殊人群（65岁以上老年人、0—6岁婴幼儿、重度残疾人等）、急危重症患者、同类疾病需再次入院治疗患者、孕产妇、专科疾病患者等，可根据病情需要自主选择省内首次就诊医疗机构。上述患者或其家属应在首诊后向医保新农合经办机构备案。

为逐步实现基层首诊，结合我市实际，在以下医疗机构就诊均视为基层首诊：乡镇（含中心）卫生院、村卫生室，县区级公立综合医院、中医医院、保健院，社区卫生服务机构，城市一级和二级公立医院，专科医院，二级及以下（含二级）民营医疗机构。

（二）工作目标

2014年底，全市85%基层医疗卫生机构实现与上级医疗机构的双向转诊；市级医院向基层医疗机构转诊病人占出院病人总数的30%以上；到2015年底，100%基层医疗卫生机构实现与县（区）和市、省级医疗机构的双向转诊。县域内就诊率逐步提高，力争到2015年达到90%左右。

三、工作原则

（一）基层首诊原则。患者就医原则上应在基层医疗机构接受首次诊察，首诊医疗机构根据诊疗常规以及原省卫生厅关于印发《康复科常见疾病双向转诊指南（试行）》等首批11个专科108种常见疾病的双向转诊指南的通知（川卫办发〔2013〕463号）选择诊疗方式或转诊。

（二）自主选择原则。首诊医疗机构引导转诊时应当尊重患者的知情权，认真介绍可转往的医院及其专科技术情况，最终由患者或患者家属自主选择是否转诊及转往的医院。

（三）分级诊疗原则。根据疾病的发病率以及各级各类医疗机构间服务能力的差异以及手术分级等相关规定，为合理利用医疗卫生资源，充分发挥基层医疗机构功能，常见病、多发病以及一类手术主要由基层医疗机构诊疗，二级医疗机构重点开展二、三级手术和急诊及重大疾病诊治，三级医疗机构重点开展三、四级手术和急危疑难疾病诊治，各级医疗机构首诊的疑难危重疾病则根据病情实施转诊；经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期或符合相关转诊条件的病例，则转回基层医疗机构接受康复、护理支持与管理。

根据双向转诊指南，能在一级医院及社区卫生服务中心、乡镇（中心）卫生院治疗的病种，原则上不在二级医院治疗。能在二级医院（妇保院）治疗的病种，原则上不在三级医院治疗。

（四）就近转诊原则。根据医疗机构区域布局，以及区域医疗中心的辐射范围，采取方便、及时、快捷的原则就近转诊，有区域协作关系、托管关系以及医疗集团（联合体）紧密协作等特殊约定转诊关系的除外。

（五）资源共享原则。医疗机构应根据患者病情合理开展各项检验、检查，减少不必要的重复检查。医疗机构间要大力推动医疗质量控制工作，努力实现同级医疗机构检验、检查结果互认，同时通过医师多点执业、城乡对口支援以及远程会诊等形式，加强上下级医疗机构间的技术合作和人才的有效交流，促进卫生资源合理利用。

（六）全程无缝原则。患者在整个就医过程中，医疗机构间应建立起有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，为病人提供整体性、持续性的医疗照护，确保就医过程全程无缝、方便快捷。

四、主要内容和措施

（一）建立双向转诊机制

各级医疗机构按照《手术分级管理办法》的规定的范围开展双向转诊。每所基层医疗卫生机构应根据自身情况和地理位置与2 所以上二级医院签订双向转诊协议；每所二级以上医院应与5 所以上基层医疗卫生机构签订双向转诊协议。协议双方应明确转诊流程以及双方责任义务，保持双向转诊通道顺畅有效，确保医疗服务的连续性及医疗安全。

（二）规范双向转诊程序

1．基层首诊。

（1）基层医疗机构承担患者的首诊工作，首先接诊的科室为首诊责任科室，首诊医师为首诊责任人。首诊医师应根据患者的实际情况，对患者进行初步诊断，并做出相应处理，严禁推诿病人。

（2）首诊医师如遇到需要急诊抢救的危重病人，应就地抢救治疗；如设备、条件有限，首诊医师在应急对症处置的同时充分评估病情，对能转院的病人及时与上级医院衔接，并向本单位负责人汇报由专业人员护送病人到上级医院。遇危重、疑难病例处理困难又不能转院时，应及时请上级医院会诊协助处理。  

（3）患者病情涉及多个科室，原则上首诊科室先处置，必要时请其他科室协同处置，各科室经治医师均应详细记录处置经过。病人因病情需要，留观或住院，门诊医师须与有关科室医师或上级医院取得联系并做好交接，以保证医疗安全。危重病人进行检查、转科、留观、住院均需有关医护人员护送。

（4）基层医疗卫生机构不得开展本机构核准登记的诊疗科目范围外的诊疗服务。

2．患者上转。患者经基层医疗机构首诊后，符合上转条件者，在征得患者同意并充分尊重自主选择权的情况下，按照双向转诊制度，经治医师填写《广元市医疗机构双向转诊单》，将患者转往上级医疗机构。对于不具备完全民事行为能力的患者，应征得其法定监护人同意。在上转患者过程中，基层医疗机构应尽可能提供前期所有诊疗信息。

原则上基层医疗机构不得直接向部省级医疗机构上转病人，县（区）级公立医疗机构除外。

3．患者下转。在二级及以上医疗机构就诊或从基层医疗机构上转的患者，符合下转条件者，在征得患者同意并充分尊重自主选择权的情况下，按照双向转诊制度，经治医师填写《广元市医疗机构双向转诊单》后，将患者转往基层医疗机构治疗或管理。对于不具备完全民事行为能力的患者，应征得其法定监护人同意。在下转患者时，上级医院应将患者诊断治疗、愈后评估、辅助检查及后续治疗、康复指导方案提供给基层医疗机构，必要时要开展跟踪服务。

4．全程管理。双向转诊的医疗机构均应做好患者转出、转入信息登记汇总，并利用城乡居民健康档案、电子病历和远程医疗系统等信息化手段，统一管理患者就医信息，为居民提供整体、连续的医疗卫生服务。

（三）严格双向转诊要求

1.总体要求

（1）各医疗机构应严格按照《双向转诊指南》和《手术分级管理办法》规定的范围开展双向转诊工作，特别是上转病人要严格掌握上转指征，杜绝小病大治，弄虚作假，增大医保资金支出。

（2）各医疗机构要建立畅通、便捷的双向转诊机制，制定双向转诊实施方案，明确各科室及医务人员的职责，形成紧密协作、相互支持的工作格局，确保医疗服务的连续性。

（3）医疗机构应设立双向转诊对外联络电话，指定专（兼职）科室、专（兼职）人员负责双向转诊工作。

（4）建立双向转诊绿色通道，并保持有效畅通，确保医疗质量和医疗安全。

（5）需要转往上级医疗机构救治的，由转出的医疗机构出具转诊证明，并作为患者申请城乡医保和新农合报销时，享受相应政策优惠的依据。对于在省外工作、生活或旅行的参保居民，因当地政策原因无法取得转诊证明的，应在申请报销时提供其在当地进行首诊的其它证明材料。

2．首诊医疗机构

（1）首诊医疗机构要协助病人选择合适的相关专业技术人员、检查项目和转诊医疗机构，及时将符合条件的患者转往上级医院，减少患者不必要的医疗开支，为患者提供便捷、有效的转诊服务。

    （2）首诊医疗机构上转病人时，要填写双向转诊单，提供病人名单，注明初步诊断，由经治医师签字并加盖医疗机构公章后转入上级医疗机构，进行下一步的诊断治疗。

    （3）对危急重症患者上转时，首诊医疗机构需派专人护送，并向接诊医生书面说明病人病情并提供相关检查、治疗资料。

    （4）各首诊医疗机构遇有传染病、职业病、精神障碍性疾病患者，应及时、有针对性地上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院。

（5）首诊医疗机构医生要熟悉转诊医院的基本情况、特色专科、专家特长和常用检查项目等医疗服务信息。

（6）对符合转诊指征的患者，经基层医疗机构相关专业首诊医师判定和会诊、科室主任和分管院长审查同意后，填写双向转诊单，详细填写病情(相关症状、体征、辅助检查及用药情况等)，向患方交待注意事项，并协调好上转医院；

（7）在患者上转后进行追访，了解掌握诊断治疗情况，及时录入个人健康档案；基层医院对转回的患者应按照上级医院的意见进行管理，保持医疗服务及健康管理的连续性。
    3．接诊医疗机构

    （1）接诊医院对首诊医疗机构转来的病人要认真进行登记，及时运用绿色通道将患者送至门诊或病区。

    （2）医疗机构下转病人时，要填写双向转诊单，提供病人名单、治疗情况、出院小结，下一步治疗建议、康复计划和注意事项，加盖医疗机构公章(或病情诊断专用章)后转回原首诊医疗机构或患者同意的基层医疗机构，进行下一步的治疗。

    （3）上级医疗机构应安排专家定期到基层医疗机构坐诊，协助处理疑难病症，开展健康教育、保健咨询和医务人员培训等工作。

（4）医疗机构应将本单位简况、特色专科、知名专家、大型设备配备情况及优惠政策辑印成册，发至各基层医疗机构，方便转诊。

（5）接诊医疗机构各临床科室按一定比例预留病床，优先安排下级医疗机构上转患者住院。采取会诊、预约等形式，为转诊患者开辟快速通道。对上转的住院患者，减少中间环节，立即收治住院。对持有下级医疗机构开具检查申请单的患者，应免挂号，直接为其提供服务，保证上转患者及时得到诊治；

（6）在下转康复期患者时，应填写“双向转诊下转单”，提出转回意见和建议，提前通知接收的基层医疗机构，并提供下转患者的有关资料，指导接收的基层医疗机构开展后续治疗康复工作。

五、住院医疗费报销

（一）城镇职工、城镇居民医保

1、参保病员从市内低级别定点医疗机构转入市内高级别定点医疗机构治疗的，住院起付线仅补差额部分；从市内高级别定点医疗机构转入市内低级别定点医疗机构或同级别专科医疗机构治疗的，不再收取住院起付线。市内定点医疗机构起付线标准统一为：乡镇社区卫生院100元，一级以下医院200元，二级医院400元，三级医院600元。

2、市内定点医疗机构转出、转入病员，由定点医疗机构通过社会保险信息系统发出信息，自动完成转诊转院备案。

（二）统筹城乡改革县区医保

参加城乡居民医保人员的转诊转院医疗费报销政策由统筹城乡改革试点苍溪县结合研制。

（三）新型农村合作医疗

1、转入上级定点医院治疗的患者，住院起付线仅补差额部分，报销比例不变；转入下级定点医院治疗的患者，不再收取住院起付线，乡镇卫生院、社区卫生服务中心报销比例提高3%，其他医院报销比例提高5%；

2、应当进行转诊治疗的病员，未经基层医疗机构诊治直接到上级医疗机构就医或拒绝转入基层医疗机构治疗的，降低报销比例；应转下级医疗机构后续治疗的没转的后续医疗费用由主治医疗机构承担，医保、农合部门在审核时要逐一核实。新农合、农村居民医保报销政策为：2014年10月1日至12月31日，结合《广元市2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案》（广卫发〔2014〕39号）第六条规定，在就诊医院应报销比例基础上总计降低10%；2015年1月1日以后，不按规定转诊的原则上不予报销。具体补偿政策以《2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案》为准。

六、部门职责

（一）卫生行政部门。负责制定全市分级诊疗及双向转诊实施意见，督促指导各级各类医疗机构严格按照《双向转诊指南》和转诊条件进行转诊。负责制定双向转诊考核评价标准，重点考核基层医疗机构患者上转率、上级医院患者下转率、平均住院日、次均住院费用、规范化电子健康档案建立率、患者满意率等客观指标、对新农合定点医疗机构管理。同时，将分级诊疗及双向转诊工作纳入对医疗机构的年度目标、服务协议管理、院长任期目标管理考核之中，与医院等级评审（复审）挂钩，切实扭转不合理就医流向，方便群众看病就医。对在双向转诊和分级诊疗工作做出突出成绩的医疗机构及相关人员给予表彰，对工作开展不力的医疗机构给予通报批评，并依据有关规定对责任单位和责任人进行相应处理。

（二）人力资源和社会保障部门。加强对医保定点医疗机构管理，规范定点医疗机构服务行为，合理制定医保报付标准，通过报付比例的调整促进患者合理的就医流向。将各级医保定点医疗机构执行基层首诊、双向转诊、分级诊疗工作纳入医保年终考核的内容之一，对多次违规的定点医疗机构，可取消医保定点资格。

（三）发改部门。切实加强医疗服务收费价格管理，与卫生行政部门一道，合理制定全市医疗服务收费标准。强化对各级各类医疗机构收费项目的审核与监管，重点查处分解收费、重复收费、自立项目收费、超标准收费等违规行为，确保患者的合法权益不受侵害。

（四）财政部门。加强对全市医保资金的监督与审核，确保医保资金安全运行。

（五）宣传部门。加强基层医疗机构首诊制和双向转诊工作的宣传，使双向转诊这一便民惠民政策深入人心，引导城乡居民逐步转变观念，认识基层首诊和双向转诊制度的优越性，将自然转诊引导为主动转诊，将盲目转诊引导为合理有序转诊，将单向转诊引导为双向转诊，逐步转变群众的就诊观念。

（六）医疗机构。加强对医务人员开展双向转诊的培训，使所有医务人员都能熟练掌握双向转诊指征、程序和要求。上转患者时，要指导患者选择适宜的转诊医院、科室和接诊医师，并向患者或家属解释转诊原因，介绍转诊医院和接诊医师的情况，使患者知情同意并予以合作；下转患者时，应适时建议转回基层医疗机构，向患者及其家属讲明下转原因。各医疗机构也应当加强内部宣传教育，在广大医务人员中牢固树立分级诊疗、双向转诊的意识，引导患者合理流动，促进医疗卫生资源合理利用。

医疗机构应将调整后的医保支付标准告知患者。凡医保定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序的、不履行告知患者转诊转院义务的，致使就医患者未及时办理转诊手续或违反转诊程序，造成患者未按规定享受医保报销的，报销差额部分由违规的医保定点医疗机构承担。情节严重的，取消医保定点资格。

七、工作要求

（一）提高认识，加强组织领导。开展双向转诊工作，是构建“小病在基层、大病到医院、康复回社区(乡镇)”的分级诊疗格局，解决群众“看病难、看病贵”问题的重要举措，是“保基本、强基层、建机制”、加强基层医疗服务体系建设的重要途径，是有效利用和共享医疗资源的有效方法。各级各部门、各医疗机构务必高度重视，切实加强组织领导，周密部署，精心组织实施。市、县卫生行政部门要成立由局长任组长，分管局长任副组长、相关科室负责人为成员的领导小组，负责统筹规划、组织协调和监督管理工作，结合实际制定实施方案和基层首诊、双向转诊制度、考核办法，建立健全有效的督导和考核机制。各级各类医疗机构要成立双向转诊组织机构，明确分管领导、承办科室和专兼职人员负责，制定实施方案，及时协调解决工作中发现的问题，确保分级诊疗双向转诊工作的落实。

（二）强化措施，提高技术水平。各地要大力推进乡镇卫生院、社区卫生服务中心的规范化建设，积极开展医院等级创建工作。要根据人口数量和分布、地理交通等因素，按人均需求配置医疗机构床位、人员、设备等资源，提高县域内“就诊率”和“治愈率”。要通过远程会诊、医疗机构信息化建设以及医疗机构诊疗信息共享等信息化手段，合理利用有限的医疗服务资源。要通过城乡对口支援、县级骨干医师培训等方法，加大对基层医疗机构医务人员的培训，加强全科医生基本理论学习和技能训练，强化综合服务、连续服务、上门服务和康复跟踪服务，不断提高基层卫生技术人员的业务素质、诊疗水平和服务质量，确保医疗安全和医疗质量。

（三）收集情况，完善信息报送。双向转诊信息实行月报制，按照属地化原则，各县区卫生局和市级单位于每月5日前将上一月双向转诊信息报送至市卫生局。各医疗机构要认真做好双向转诊信息的登记报送工作，落实专人认真收集审核，确保信息真实准确。

附件2：

双向转诊协议书

（参考样本）

甲方：（基层医疗机构名称）

乙方：（上级医院名称）

为认真贯彻落实《广元市医疗机构分级诊疗双向转诊实施方案（试行）》等有关文件精神，确保人民群众医疗安全，甲乙双方经过协商，就双方在医疗卫生服务工作中实施双向转诊达成如下协议：

一、在患者或家属知情同意的前提下，甲方将疑难、危重病员及其它符合上转指征的患者转至乙方诊治。

二、乙方对甲方转送的危重患者优先安排诊疗，为患者提供优质、便捷的服务。

三、在患者或家属知情同意的前提下，乙方将居住在甲方服务范围内的康复期及其他符合下转条件的患者转至甲方进行后续和康复治疗。

    四、双方要及时向对方提供患者的有关诊疗资料，上级医疗机构对下转患者要提出后续治疗和管理方案。

五、下转患者如病情发生变化，接受医院要及时与转出的上级医院联系，上级医院要及时安排经治医师参与诊疗，必要时派驻到基层单位指导诊疗。转出的上级医院派驻医师不收取会诊费。

六、甲乙双方均不得无故推诿转诊病人。

七、违约责任：本协议为更好地体现以患者为中心，双方承诺互不承担经济责任。如未按协议履行义务，则违约方应向当地卫生行政主管部门做出书面解释，并予改进。

八、其它未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

    九、本协议一式肆份，甲乙双方各执一份，当地卫生局、人社局各一份。

甲方代表签字：            乙方代表签字：

年   月   日              年   月   日

附件3   ：         

广元市医疗机构双向转诊书

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存   根

患者姓名       性别   年龄    档案编号         家庭住址              联系电话       于     年    月    日因病情需要，转入                      单位                                科室              接诊医生。

转诊医生（签字）：

                                     年   月   日

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双向转诊（转出）单

                      （机构名称）：

现有患者              性别        年龄          因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：

主要现病史（转出原因）：

主要既往史：

治疗经过：

                             转诊医生：（签字）

联系电话：

                                     （机构名称）

年   月   日

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填表说明

    1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

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存     根

患者姓名       性别    年龄      病案号           

家庭住址                         联系电话         

于     年   月   日因病情需要，转回                  单位                        接诊医生。

转诊医生：（签字）

                                 年   月   日

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双向转诊（回转）单

                      （机构名称）：

现有患者              因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果                    住院病案号                               

主要检查结果：

治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：

                               转诊医生：（签字）

联系电话：

                                       （机构名称）

                                      年   月   日

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填表说明

    1.本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。

2.主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。

3.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

4.康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。

附件4：

广元市医疗机构双向转诊登记表

备注：此表由双向转诊医院保存备查。

附件5：               

广元市双向转诊信息统计表

上报单位：                   （盖章）                                    上报时间：

填报人：                  联系电话：

注：

1.本统计表电子版可从卫生厅医政处网站中自行下载。

2.医疗机构等级请从“三级甲等、三级乙等、三级、二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一项填写。

3.医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、康复医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡（镇）卫生院、疗养院以及其他”中选择一项填写。

4.双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。